	마음사랑 후원회 가입신청서
신청인					생년월일
우편물수령		□자택
		□직장
연락처					E-mail
월 약정액		□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 기타 ( 원)
회비납입방법		□ CMS(자동이체) □ 직접 납부 ( 농협 : 351-1066-5417-13 예금주 : 마음사랑후원회 )
*주민등록번호(법정기부금영수증으로 사용할시 필수 기재요망) ※ CMS(자동이체)를 원하시면 아래를 기록하여 주십시오.
출금은행
계좌번호
예금주명				예금주 주민등록번호		*신청인과 예금주가 다를 경우만 기입
결 제 일		□ 5일 □ 15일 □ 20일 □ 25일
*기부금 영수증은 전라북도사회복지공동모금회 (사랑의열매) 에서 발부합니다.
- 금융거래정보의 제공 동의서 - 본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명, 지점명, 계좌번호)를 출금이체 신규 신청하는 때로부터 직접 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다. 위와 같이 마음사랑 후원회 가입을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (인) 예금주 신청인과 예금주가 다를 경우만 작성 (인)
추천인

B-7(2012.04.01. 승인)                                이 정보는 회원관리에만 사용됩니다.

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